廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

來源: 廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院    發(fā)布日期: 2015-08-03 10:32    編輯: admin

導(dǎo)讀:
廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可按規(guī)定享受普通門診（含急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目、指定單病種以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可按規(guī)定享受普通門診（含急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目、指定單病種以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門急診就診，發(fā)生的屬于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

人員類別	統(tǒng)籌基金支付比例		年度最高 支付限額
	基層選定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)	其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)
未成年人 及在校學(xué)生	80%	40%（直接就醫(yī)）	1000元/人
		50%（經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診）
其他居民	60%	/	600元/人

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生門批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，一般診療費(fèi)按70%比例支付。
（一）普通門診選點(diǎn)流程
1.未成年人及中小學(xué)生：應(yīng)選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。
未成年人及中小學(xué)生在選擇其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門（急）診?？凭歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，須先選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.其他城鄉(xiāng)居民：選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
由集體經(jīng)濟(jì)組織（或村委會(huì)）辦理參保繳費(fèi)的農(nóng)村居民（含按此種方式參保的未成年人及中小學(xué)生），首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，默認(rèn)選定其參保繳費(fèi)所在地的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，還可在其通過市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行普通門診就醫(yī)和記賬結(jié)算。其他參保人員需到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)。
需自行辦理選點(diǎn)的參保人員首次申辦門診選點(diǎn)的，請(qǐng)攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、有效身份證件等按規(guī)定在門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，填寫廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診醫(yī)療待遇登記卡，具體要求可到醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)或醫(yī)保辦咨詢。
（二） 普通門診改點(diǎn)流程
在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員未在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門（急）診記賬醫(yī)療費(fèi)用，需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到將選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改點(diǎn)并由參保人員簽字確認(rèn)。
參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，在1個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)原則上不予變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但如參保人員發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)、學(xué)籍改變、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)并由參保人員簽字確認(rèn)。
選點(diǎn)變更即時(shí)生效，參保人員可按規(guī)定在新選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

二、門診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
目前，廣州市門診指定慢性病病種有以下16種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。
參保人員患有上述門診指定慢性病的，須經(jīng)具備診斷資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的相應(yīng)?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 類別	統(tǒng)籌基金 支付比例	統(tǒng)籌基金 最高支付限額	備注
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)	70%	50元/病種·月， 不滾存，不累計(jì)	參保人員最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)保待遇
其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)	50%

三、門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目藥品目錄及診療項(xiàng)目范圍。
(一)門診特定項(xiàng)目的類別及登記
除急診留觀外，其余項(xiàng)目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

項(xiàng)目類別	就醫(yī)地點(diǎn)	確診與登記	登記有效期
尿毒癥透析	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	在可開展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)    構(gòu)辦理	一年
惡性腫瘤化療、放療	二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
血友病	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		終身有效
慢性再生障礙性貧血治療	二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
重型β地中海貧血治療	二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
慢性丙型肝炎治療	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		累計(jì)不超過18個(gè)月
慢性乙型肝炎治療	二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
小兒腦性癱瘓治療	二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
耐多藥肺結(jié)核治療	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
艾滋病病毒感染治療	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		一年
急診留院觀察	二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	無需指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)	/
家庭病床	指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)		三個(gè)月

*未經(jīng)登記的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所確診的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
*家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
（二）門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)
門診特定項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與住院的一致，但家庭病床按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

門診特定項(xiàng)目類別	起付標(biāo)準(zhǔn)	每月最高支付限額
尿毒癥透析	無	/
惡性腫瘤化療、放療		/
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療		6000元
血友病		/
慢性再生障礙性貧血治療		6000元
重型β地中海貧血治療		3000元
慢性丙型肝炎治療		3500元
慢性乙型肝炎治療		420元
小兒腦性癱瘓治療		560元
耐多藥肺結(jié)核治療		560元
艾滋病病毒感染治療		560元
家庭病床	300元/期	/
急診留院觀察	1000元/次·年度	/

*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。
*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計(jì)算一次。

四、指定單病種待遇
門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元。

五、產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查。統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目，參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按如下比例支付：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	基金支付比例	基金支付限額
個(gè)人選定1家 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院	50%	300元/每孕次

六、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用
自費(fèi)費(fèi)用；
先自付費(fèi)用(即在國(guó)家、省三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人員先自付部分比例的費(fèi)用)；
超出住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額部分的費(fèi)用；
起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用；
共付段自付費(fèi)用；
統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用。
（二）參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：

醫(yī)院級(jí)別	起付標(biāo)準(zhǔn)	共付段統(tǒng)籌基金支付比例
		未成年人及中小學(xué)生	其他居民
一級(jí)	300元	85%	85%
二級(jí)	600元	75%	70%
三級(jí)	1000元	65%	55%

（三）住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	普通病房	監(jiān)護(hù)室	層流病房	急診留觀
一級(jí)	29.6元	56元	224元
二級(jí)	33.3元	63元	252元	9元
三級(jí)	37元	70元	280元	10元

（四）住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	一級(jí)	二級(jí)	三級(jí)
統(tǒng)籌基金 最高支付限額	500元	1000元	1500元

備注：
1.住院滿90天或180天重新計(jì)算起付線的，重新計(jì)算檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額。
2.因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。
（五）注意事項(xiàng)
1.住院治療連續(xù)時(shí)間每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用須由個(gè)人支付。
3.出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可再次入院治療，與出院時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)。
4.符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照我市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。

七、基本藥物待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、并實(shí)行了基本藥物零差率銷售的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。

八、統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額
參保人員住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。如：2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為18.28萬元。

 廣州社保咨詢電話：12333  12345