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廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇標準
來源: 廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院 發(fā)布日期: 2015-08-03 10:32 編輯: admin
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廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員可按規(guī)定享受普通門診（含急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇標準
廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員可按規(guī)定享受普通門診（含急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。具體標準如下：一、普通門診待遇標準 參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門急診就診，發(fā)生的屬于本市基本醫(yī)療保險普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
（一）普通門診選點流程 1.未成年人及中小學(xué)生：應(yīng)選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)及1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。在指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。 未成年人及中小學(xué)生在選擇其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門（急）診?？凭歪t(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)前，須先選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。 2.其他城鄉(xiāng)居民：選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。 由集體經(jīng)濟組織（或村委會）辦理參保繳費的農(nóng)村居民（含按此種方式參保的未成年人及中小學(xué)生），首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，默認選定其參保繳費所在地的基層定點醫(yī)療機構(gòu)為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。參保人選定基層定點醫(yī)療機構(gòu)后，還可在其通過市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點進行普通門診就醫(yī)和記賬結(jié)算。其他參保人員需到基層定點醫(yī)療機構(gòu)辦理選點。 需自行辦理選點的參保人員首次申辦門診選點的，請攜帶醫(yī)療保險憑證、有效身份證件等按規(guī)定在門診選定醫(yī)療機構(gòu)直接辦理，填寫廣州市社會醫(yī)療保險參保人員門診醫(yī)療待遇登記卡，具體要求可到醫(yī)療機構(gòu)前臺或醫(yī)保辦咨詢。 （二） 普通門診改點流程 在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員未在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門（急）診記賬醫(yī)療費用，需變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可到將選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理定點醫(yī)療機構(gòu)改點并由參保人員簽字確認。 參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，在1個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)原則上不予變更選定醫(yī)療機構(gòu)。但如參保人員發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動、學(xué)籍改變、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)或者因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形需變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可到醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)并由參保人員簽字確認。 選點變更即時生效，參保人員可按規(guī)定在新選定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。 二、門診指定慢性病待遇標準 目前，廣州市門診指定慢性病病種有以下16種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。 參保人員患有上述門診指定慢性病的，須經(jīng)具備診斷資格的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的相應(yīng)?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費，統(tǒng)籌基金支付標準如下：
三、門診特定項目待遇標準 統(tǒng)籌基金支付門診特定項目基本醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會醫(yī)療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。 (一)門診特定項目的類別及登記 除急診留觀外，其余項目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點醫(yī)療機構(gòu)完成。
*家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。 （二）門診特定項目待遇標準 門診特定項目的統(tǒng)籌基金支付比例與住院的一致，但家庭病床按一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例確定。
*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用一并結(jié)算。 *家庭病床起付標準每90日計算一次。 四、指定單病種待遇 門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用支付比例支付，不設(shè)起付標準，每人每年最高支付200元。 五、產(chǎn)前門診檢查待遇標準 參保人在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家進行產(chǎn)前門診檢查。統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項目，參照本市生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按如下比例支付：
六、住院待遇標準 （一）住院醫(yī)療費用中，個人應(yīng)負擔(dān)費用 自費費用； 先自付費用(即在國家、省三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人員先自付部分比例的費用)； 超出住院檢驗檢查費限額部分的費用； 起付標準及以下費用； 共付段自付費用； 統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。 （二）參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：
1.住院滿90天或180天重新計算起付線的，重新計算檢驗檢查費限額。 2.因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗檢查費用最高支付限額。 （五）注意事項 1.住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。 2.住院治療后符合出院標準的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個人支付。 3.出院后因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時間長短無關(guān)。 4.符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照我市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標準按上述規(guī)定執(zhí)行。 七、基本藥物待遇標準 參保人員在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準實施國家基本藥物制度、并實行了基本藥物零差率銷售的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標準基礎(chǔ)上增加10%。 八、統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額 參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數(shù)的6倍。如：2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為18.28萬元。 廣州社保咨詢電話：12333 12345 |
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